Neue Long-Covid-Ambulanz im AKH – Experten schlagen Alarm

Neue Hoffnung oder falscher Ansatz? Die geplante Long-Covid-Ambulanz am Wiener AKH sorgt für Kontroversen unter Experten – noch bevor sie eröffnet hat.

Am Wiener AKH steht die Errichtung einer neuen Long-Covid-Ambulanz kurz vor dem Abschluss. Obwohl ein konkretes Eröffnungsdatum noch aussteht, können sich Interessierte bereits auf eine Warteliste setzen lassen, wie ein telefonischer Kontakt mit der Ambulanz ergab. Die neue Einrichtung soll an der Psychiatrie angesiedelt werden. Dort laufen bereits Behandlungsversuche nach einem Schema, das aus der Therapie von Depressionen adaptiert wurde. Über diese Ansätze einer Arbeitsgruppe um die Psychiaterin Lucie Bartova, Expertin für therapieresistente Depression an der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie im AKH, berichteten bereits im Vorjahr der ORF sowie das Monatsmagazin „Datum“.

Das therapeutische Konzept umfasst vier Stufen und orientiert sich an Behandlungsmethoden für therapieresistente Depressionen. Die Therapie beginnt mit pflanzlichen Arzneimitteln, gefolgt von Antidepressiva und weiteren Psychopharmaka. Zeigen diese Maßnahmen keine Wirkung, kommt für eine kleinere Patientengruppe eine Ketamin-Behandlung in Betracht. Ein APA-Interview mit Bartova wurde trotz Vorgespräch nicht genehmigt. Im Gespräch mit „Datum“ vom Oktober des Vorjahres erläuterte die Psychiaterin ihren Ansatz mit der Ähnlichkeit der Symptome bei Long-Covid-Patienten und Menschen mit Depression oder Angsterkrankungen. Sie verwies dabei auf Erschöpfungszustände, kognitive Einschränkungen, Schlafprobleme, chronische Schmerzen und Herzrasen.

„Also habe ich mir gedacht: Vielleicht lassen sich die Krankheiten auch ähnlich behandeln“, erklärte Bartova damals. Sie betrachtet die traditionelle Trennung zwischen psychischen und physischen Erkrankungen als „überholt“ und betont, dass selbst Depression keine rein psychische Erkrankung sei. Psychiatrische Erkrankungen seien vielmehr als Gehirnerkrankungen zu verstehen, so die Fachärztin.

Kritik von Experten

Fachleute äußern jedoch Bedenken: Der Psychiater Georg Schomerus vom Universitätsklinikum Leipzig zeigt sich überrascht von der angenommenen Ähnlichkeit mit Depression: „Es gibt klinisch wirklich viele Unterschiede zur Depressivität“, betont er. Das Konzept wird von den durch die APA befragten Long-Covid-Experten mit erheblicher Skepsis betrachtet. Besonders die Annahme einer Ähnlichkeit zwischen Long Covid und Depression stößt bei Psychiater und Stigma-Forscher Schomerus – Direktor der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Universitätsklinikum Leipzig – auf Unverständnis: Es sei konzeptionell unscharf, erklärte er gegenüber der APA.

Auch die deutsche Psychologin und Psychotherapeutin Bettina Grande, die auf die Betreuung von Long-Covid-Betroffenen und die Multisystemerkrankung ME/CFS spezialisiert ist (die unter anderem als Langzeitfolge einer Covid-Infektion auftreten kann), äußert Kritik. Schomerus unterstreicht, dass man den Unterschied zwischen Long Covid und Depression in der Anamnese deutlich erkennen könne: „Es gibt keinen Mangel an Interesse, es gibt keine Antriebsstörung. Es ist nicht so, dass die Leute zu nichts mehr Lust haben, sondern dass sie immer wieder mit einer Zustandsverschlechterung dafür bestraft werden, wenn sie ihrem Antrieb folgen und aktiv werden.“ Als Psychiater müsse man diese Unterschiede klar erkennen und abgrenzen, gibt er zu verstehen.

„Eine psychiatrische Erkrankung ist ja eine Störung der Gefühle oder der Gedanken oder des Erlebens der Wirklichkeit. Und das sehe ich bei ME/CFS nicht. Da geht es nicht um gestörte Gefühle oder eine gestörte Wahrnehmung, sondern da geht es um einen gestörten Körper.“ Ebenso lasse sich ME/CFS von einer funktionellen neurologischen Störung unterscheiden. Letztere zeichne sich dadurch aus, „dass man von den Körperfunktionen her in der Lage wäre, etwas zu tun, aber aufgrund einer beeinträchtigten Steuerung es dann eben doch nicht tun kann.“

Bei ME/CFS oder Long Covid treffe dies nicht zu, „denn die Leute sind ja nicht gelähmt, sondern können sich auch für kurze Zeit anstrengen – aber dann haben sie einen Crash und liegen eine Woche im Bett.“ „In meinen Augen gibt es eigentlich kein spezifisches Korrelat für eine psychische Diagnose.“ Besonders wichtig sei es, das Symptom der sogenannten PEM (Post-Exertional-Malaise), eine schwere Belastungs-Erholungsstörung, die häufig mit Depressionen verwechselt wird, ernst zu nehmen – und diese auch von Fatigue zu unterscheiden. Solche Verwechslungen führen oft zu Fehlbehandlungen wie einer schrittweisen Aktivierung, die bei Depressionen zwar gute Ergebnisse erzielen kann. Bei PEM hingegen kann ein solches Vorgehen im schlimmsten Fall zu einer dauerhaften Verschlechterung des Zustands führen.

Den biologischen Ansatz in Bartovas Konzept begrüßt Schomerus grundsätzlich, „aber es damit zur psychischen (bzw. psychiatrischen) Krankheit zu machen, halte ich für falsch“. „Wir definieren psychische Krankheit von den Funktionen der Psyche her, nicht vom Gehirn.“ Auch die Klassifizierung als Gehirnkrankheit greife zu kurz. Er verweist auf Studien, die Veränderungen der Muskelstruktur bei ME/CFS- und Post-Covid-Patienten (mit PEM) nachweisen. Zur angenommenen Ähnlichkeit mit Depression sagt er: „Ich denke, da spricht viel Evidenz dagegen, zum Beispiel die ganzen Befunde zu den Muskeln, zu den Entzündungsparametern, zu den Schäden an Blutgefäßen, zum Sauerstofftransport, die man bei Long Covid sieht und bei Depressionen nicht.“

Problematische Einordnung

Die Erforschung des Ketamin-Ansatzes hält Schomerus nicht grundsätzlich für verfehlt: „Die Krankheitsschwere ist so groß, dass es sich absolut lohnt, alle möglichen therapeutischen Strategien zu verfolgen.“ Es sei durchaus möglich, dass Ketamin bei manchen Betroffenen positive Effekte zeige, wie es sich für einige Antidepressiva bereits gezeigt habe. „Dann wäre es aber wichtig herauszufinden, für welche Patienten genau es geeignet sei. Dafür müsse man die Patienten aufgrund ihrer Symptomatik oder anderer Befunde genau charakterisieren und Gruppen beschreiben.“

Inzwischen gebe es verschiedene Therapieansätze, die bei manchen Patienten wirken, bei anderen jedoch nicht. Verzichte man auf diese Differenzierung, verschenke man mögliche Erkenntnisgewinne. Zudem müsste vorab definiert werden, was als Erfolg gilt, und die Wirksamkeit im Vergleich zu einer Kontrollgruppe nachgewiesen werden, so Schomerus.

Als weiteres Problem sieht Schomerus einen negativen „Nebeneffekt“: Sowohl das Konzept als auch die Ansiedlung einer Long-Covid-Ambulanz in der Psychiatrie verstärke den Eindruck, Long Covid sei eine psychische Erkrankung – und nicht eine postinfektiöse immunologische Multisystemerkrankung. Dies habe mittelbare Auswirkungen auf die gesamte ärztliche Versorgung und weitere Forschungsbemühungen. Auch Grande würde es als „Präjudiz“ betrachten, wenn eine Long-Covid-Ambulanz an der Psychiatrie eingerichtet würde.

Schomerus weist auf die zahlreichen Symptome von Long Covid hin, für die es Behandlungsmöglichkeiten in anderen Fachdisziplinen gibt, etwa in der Kardiologie, Neurologie und Pulmologie. „Hier ist viel in Bewegung, es gibt Medikamente, die man für bestimmte Symptome verschreiben kann, da ist viel ärztliche Expertise gefragt.“ Eine Fehlinterpretation als „psychische“ Erkrankung könnte dazu führen, dass solche Behandlungsbemühungen ausbleiben.

Eine Einordnung als psychiatrische Erkrankung könne zudem im Sozialrecht schwerwiegende Folgen haben, etwa bei Begutachtungen für Invaliditätspension, Pflegeleistungen oder die Anerkennung als Berufskrankheit bei Personen, die sich im Beruf infiziert haben. Das Problem betreffe dann nicht die Ambulanz-Patienten selbst, sondern jene Betroffenen, „die irgendwo anders beim Gutachter sitzen, der von dieser Ambulanz gelesen hat und davon, dass Fatigue doch eigentlich Depressivität ist oder Erschöpfung“. Wenn man in der Begutachtung als Simulant oder psychisch krank dargestellt werde und Leistungen verweigert würden, „dann erleidet man einen relevanten Schaden“. Dies betreffe nicht nur soziale Leistungen, sondern könne auch zu Therapieaufforderungen führen, die potenziell eine Krankheitsverschlechterung bewirken, etwa die Aufforderung zu einer aktivierenden Rehabilitation. „Die Art und Weise, wie die Ambulanz sich konzeptionell präsentiert, leistet dem vermutlich Vorschub“.

Grande fordert, Long-Covid-Ambulanzen müssten in der Immunologie und Neurologie angesiedelt sein, „meinetwegen in der Inneren Medizin“. „Aber absolut in der Somatik (Anm.: körperliche Medizin).“ Das als „CoviKET“ bezeichnete Projekt um Bartova wird auch in der APA vorliegenden Präsentations-Unterlagen erläutert. Beteiligt ist auch die Neurologin Birgit Ludwig, Leiterin der AKH-Ambulanz für funktionelle neurologische Störungen, wie aus Bartovas Forschungsprofil hervorgeht. Ludwig ist zudem Hauptautorin einer 2023 erschienenen (teils scharf kritisierten) Übersichtsarbeit zu ME/CFS einer Gruppe österreichischer Neurologinnen und Neurologen, in der eine psychosomatische Ursache von ME/CFS in den Raum gestellt wurde.

Long Covid wird in den Unterlagen als „ein heterogenes und vielschichtiges Krankheitssyndrom, das vielfältige Symptome wie Fatigue, Schlafstörungen, Ängste, und depressive Symptome sowie vegetative und weitere psychosomatische Beschwerden wie z.B. Schmerzen oder Missempfindungen“ umfasse, beschrieben. Ob das Kernmerkmal von ME/CFS – PEM, das auch bei Long Covid auftreten kann – in der Präsentation erwähnt wird, ist aus den der APA vorliegenden Ausschnitten nicht ersichtlich.

In der Leitlinie S1 für das Management postviraler Zustände wird PEM als eine „nach (auch leichter) Alltagsanstrengung auftretende Verschlechterung der Beschwerden, die oft erst nach einer Zeitverzögerung von mehreren Stunden oder am Folgetag einsetzt“ definiert. Beim Vorliegen von postviraler Fatigue sei auf das Vorhandensein einer PEM zu achten.

Zudem müsse postvirale Fatigue „von organisch strukturellen Störungen nach Covid oder aus alternativer Ursache (physischer, psychischer oder sozialer Natur) unterschieden werden“.